今回は、柔術をされている方にみられた左肩の痛みと可動域制限についてご紹介します。
柔術をしている方の肩痛というと、投げられた、関節技をかけられた、肩を強く捻ったなど、はっきりした受傷機転を想像するかもしれません。
しかし今回のケースでは、柔術中に一度の強い外傷で肩を痛めたわけではありませんでした。
特定の出来事をきっかけに急に痛くなったのではなく、徐々に左肩の痛みと可動域制限が出現し、次第に腕を上まで挙げにくくなっていったという経過でした。
スポーツ障害でもどの瞬間に痛めたかがわからないようなケースは少なくなく、その場合は、スポーツ特有の動作から分析を開始する必要もあります。
スポーツ障害では
・スポーツ特有の動作からの分析
・病態からの分析
・神経学的アプローチ
・既往歴からのアプローチ
・外傷時の力学的分析からのアプローチ
今回紹介するのは、様々なアプローチ方法がある中で、分析・評価・治療と何度もトライし、最終的に答えにたどり着いた例です
最初は頚椎からくる肩痛を疑いました
今回、特に気になった症状の一つが、
上を向くと左肩から腕にかけて痛みが走る
というものでした。
頚椎を伸展したときに肩から上肢へ症状が出る場合、頚椎症や神経根周囲への負担など、頚椎由来の症状をまず疑うことがあります。
そのため当初は、
「左肩そのものよりも、頚椎から肩・腕へ症状が出ているのではないか」
と考え、頚椎から肩甲帯にかけて治療を行いました。
しかし、頚部の状態を改善しても、肩の可動域制限や腕を挙げたときの痛みは十分には改善しませんでした。
ここで一度、「頚椎由来」という仮説だけにこだわらず、実際に痛みが出る肩の動作をもう一度詳しく評価することにしました。
主な症状は肩外転の最後の約20度
左肩を横から挙げていく肩関節外転では、およそ160度付近までは比較的挙げることができました。
しかし、そこから腕を完全に挙げ切るまでの最後の約20度で、肩上部から僧帽筋付近、そして肩関節に痛みが出ました。
一般的に腱板損傷を疑う外転60度から120度の角度の痛みではないために、肩関節自体の疾患も可能性は低くなります。
他にも情報を集めていく必要があります
症状はさらに、
- 頚椎を後ろへ反らす
- 腕を最後まで挙げる
- 左手を右肩方向へ持っていく
といった動作でも、肩上部や肩後方に症状が出ていました。
腱板障害の可能性が薄まり、頚椎からくることも否定されると実際の痛みがある肩上部を分析してみることにしました。
肩を詳しく触診すると、第2肋骨に強い硬さがありました
頚椎への治療だけでは十分に改善しなかったため、腕を挙げた際に痛む左肩周囲を詳細に触診しました。
すると、左第2肋骨に明らかな硬さと動きの制限がみられました。
そこで第2肋骨を、
前方かつ下方へ軽く誘導
した状態で、もう一度左肩を外転してもらいました。
すると、それまで最後の部分で止まっていた肩の可動域が広がり、腕をより上まで挙げられるようになりました。
さらには上を向く時の肩上部の痛みも取れました。
一方、第2肋骨への誘導を離して再び肩を挙げてもらうと、腕が上がり切る前に、胸椎が右へ傾く動きが先に出てきました。
それは腕が上がらないのを体幹の側屈で代償しているのだと思ったのですが、実は逆で体幹が先に動いたために肩甲骨の動きが出遅れていた可能性が高いです。
第2肋骨は肩甲胸郭関節を直接止めていたのか？
ここは慎重に考える必要があります。
第2肋骨はおおよそ肩甲骨上角付近の高さにあります。
しかし、
「第2肋骨が硬いから肩甲骨がその上を滑れなかった」
と単純に説明するのは適切ではありません。
肩甲胸郭関節は、肩甲骨前面と胸郭の広い範囲で形成される機能的な関節です。
そのため、第2肋骨一つの位置だけで肩甲骨全体の滑走制限を説明することには無理があります。
胸郭出口周囲との関連も考えました
もう一つ考えられるのが、胸郭出口周囲の組織との関係です。
胸郭出口では、頚部から上肢へ向かう神経や血管が、
- 斜角筋の間
- 第1肋骨と鎖骨の間
- 小胸筋下
などを通過します。
第2肋骨そのものが典型的な胸郭出口の圧迫部位というわけではありません。
ただし、第2肋骨を含む上位胸郭の位置や緊張が変われば、第1肋骨や鎖骨、斜角筋周囲の力学的環境にも影響する可能性があります。
今回、
上を向いたときに左肩から腕へ痛みが走る
という症状があったため、頚椎だけでなく、こうした胸郭出口周囲の張力変化も一つの可能性として考えました。
ただし、今回の症例を「胸郭出口症候群」と診断したという意味ではありません。
あくまで、
第2肋骨への治療で肩外転が改善した背景として考えられる一つの力学的仮説
です。
水平内転時の肩後方痛は別の問題として評価
今回もう一つ症状が出たのが、左手を右肩方向へ持っていく動作でした。
これは肩関節では水平内転にあたります。
このときには、肩後方へ痛みが走りました。
水平内転では、上腕骨だけではなく肩甲骨が胸郭上を前方・外側へ移動する必要があります。
今回、この動きでは肩甲骨の前方移動が十分でない状態で、上腕骨だけがさらに動こうとする傾向がみられました。
そのため、
肩外転最終域の肩上部痛
と、
水平内転時の肩後方痛
では、少し異なる力学的要因が関係している可能性があります。
外転最終域については、第2肋骨・上位胸郭・胸椎の代償運動を重視し、水平内転については肩甲骨と上腕骨の協調運動を中心に評価しました。
頚椎由来だけでは説明できなかったことが重要
今回、最初に頚椎の問題を疑ったこと自体は不自然ではありません。
実際に、
上を向くと肩から腕へ痛みが走る
という症状があったからです。
しかし、頚椎への治療だけでは肩の可動域が十分に改善しませんでした。
その後、痛みが出る肩外転動作を詳しく調べ、第2肋骨を前下方へ誘導したところ、
その場で肩外転可動域が改善し、胸椎の右側屈という代償動作も変化しました。
この経過からも、
最初に立てた仮説に固執せず、治療後の反応を見ながら評価を更新していくこと
が大切だと考えています。
「動くようになった」だけでなく「どう動くようになったか」を見る
治療前後の評価では、単に肩の角度だけを見るのではありません。
今回であれば、
治療前は
左肩外転
↓
肩が上がりにくい
↓
胸椎が右へ側屈して補う
という動きがみられました。
第2肋骨を前下方へ誘導すると、
胸椎右側屈による代償が減り、肩がより自然に挙がる
という変化が確認できました。
このように、
可動域が増えたか
だけでなく、
代償動作が減ったか
を見ることが、治療効果を判断するうえで非常に重要です。
まとめ
今回の左肩痛は、柔術中の一度の外傷によって発症したものではなく、徐々に痛みと可動域制限が増えてきたケースでした。
当初は、
頚椎伸展で左肩から腕へ痛みが走る
という症状から、頚椎症など頚椎由来の肩痛を疑いました。
しかし頚椎への治療だけでは十分に改善しなかったため、肩外転時の動きを詳細に評価しました。
その結果、
- 左肩外転の最終域で痛み
- 左第2肋骨に強い硬さ
- 第2肋骨を前下方へ誘導すると肩外転が改善
- 誘導を外すと胸椎右側屈が先行
という特徴が確認されました。
このことから、
左肩の可動域制限を胸椎右側屈で代償していた可能性
と、
第2肋骨を含む上位胸郭の運動制限が、その代償運動に関与していた可能性
を考えました。
肩の痛みでは、肩関節そのものだけを見るのではなく、
頚椎 → 上位胸郭 → 肋骨 → 鎖骨 → 肩甲骨 → 上腕骨
という一連の動きを確認することが重要です。
特に今回のように、頚椎を治療しても改善せず、腕を挙げると体幹が傾いてしまう場合には、どの部位の動きを体幹の代償で補っているのかを確認することで、新しい治療の手掛かりが得られることがあります。
※本記事は一症例における臨床的な評価と治療経過を紹介したものです。第2肋骨の位置と肩症状との直接的な因果関係や、頚椎症・胸郭出口症候群などの診断を示すものではありません。
肩の痛みはうずく痛みになりやすいのですが、それを裏付ける論文を見つけましたのでご興味ある方はこちらの論文もお読みください
