投稿者: 西村　公典

在宅ワークが進み、普段であればデスクトップパソコンの大きな画面で見ていたのが、タブレット型パソコンによる画面が小さくなり、十分な仕事場を確保できずに画面に近づいてしまっている、そんな方から頭痛やふらつきの相談がありました。

その他にも、頭痛とめまいで来院された方で、症状が出始める前から変わったことがなかったかと状況を問診していく中で、寝ながら携帯を見ていることが多くなったせいだというのがわかったことがありました。

一人目の方は、近くをみることによって起こる眼球の内側への動き、輻輳運動と呼ばれる内側への動きが起こしていためまいで、眼球運動と頸椎の協調運動の調整、そして長時間の座り姿勢による腰と股関節の調整で改善されました。

二人目の方は、普段見ている世界と重力の方向が一定だった状況から、寝ながら携帯で画面を見ることによる重力に対して垂直の世界に視界が広がることによる混乱が影響していることがわかり、眼球の回転と頭蓋や顎関節の調整によって頭痛とめまいが改善されました。

めまいやふらつきといった症状でもその方の状況と症状とをうまく統合して検査と治療を組み合わせることが重要です。

今回は「読む」ということの神経学について最後ご紹介します。

「読む」ことの神経学

文章を読んでいる人の目を追ってみると実際にわかるかと思いますが、文章を読む場合、眼球運動は滑らかに動いてはおらず、高速に単語間を跳ぶように眼球運動します。

この高速に動く動きを衝動性眼球運動 Saccadeと呼びます。

これとは違い、動いているものを目で追う場合のように滑らかに眼球が動くのを滑動性眼球運動 Pursuitと呼びます。

例えば、このブログのように横文字の場合は、外眼筋の外直筋（目を外側に動かす筋肉）によって制御されています。（日本語の教科書のように縦文字はまた別の機能があります。割愛）

外眼筋は６つの筋肉によって成り立っています。

構造と機能を知って本当にうまくできているんだなと思うのは、この外眼筋の外直筋は他の筋肉と違って外転神経によって支配されていることです。

上斜筋も特別な役割があるために、滑車神経という別の神経に支配されています。

国家試験には当たり前のように出題されるこの神経支配の違いは、昨日から考えていくととても合理的にできています。

詳細は割愛します。

一人目の症例でお話しした近い距離で仕事をしていたことがどうしてめまいにつながるのかというと、

ご説明したように近くで見る場合には、目を寄せる内直筋を使って輻輳運動します。

常に焦点を近くにするために行っている眼球の内転によって文字を読む際にサッケードするときに利用する外直筋が利用しにくくなっていたからです。

外眼筋は、他の筋肉と違って筋紡錘と呼ばれる筋肉の張力を感知するセンサーがない組織構造らしく、余計にこの異常を察知できなかったのではないかと推測しています。

文章を読む際のサッケードは、視界の中の興味がある対象物へとジャンプして移動するサッケードと違い、視野の中心窩と呼ばれる目の黄斑中心部分の近傍にある傍中心窩で行っています。

この傍中心窩は視点から１〜５度の範囲でしかありません。

ですのでかなり微細な外眼筋の出力が必要になります。

ちなみに失読症の方は眼球運動の異常をもたらすと言われています。

このように読むという行為はただ視界を探索するのとは違った神経機構が存在しています。

頭痛やめまいでお困りのかたのお力になれれば幸いです。

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頭痛に加えて、片方に引っ張られるような感覚のあるめまいの症例について今回はご紹介します。

これまでにめまいは様々な病態の治療を経験してきましたが、今回は視覚と頭の傾きがポイントでした。

症例：

ここ数ヶ月間、めまいと頭痛に悩まされ、病院に行って脳の検査・耳鼻咽喉科による平衡感覚の検査を行うも異常なまでの数値は出なかったため、知人に紹介されて今回、来院に至ります。

症状：

右側頭部の頭痛、めまいは右に引っ張られる感覚

考察：

右側頭部の頭痛として予測できる病態は、”大耳介神経の痛み“もしくは”咀嚼筋である側頭筋の緊張“です。

側頭部に向かう神経である大耳介神経は、第2頸椎と第３頸椎の間から出てくるため、頸椎の問題で頭痛を起こします。

側頭筋は、顎関節の状態で硬くなったり萎縮したりします。

症状が出る時期と合わせて歯の治療に通っていたかなどの聴取はとても重要です。

現病歴：

仕事はデスクワークでパソコンによる仕事のため、昔から目の疲れは夕方から感じることがあったが、資格試験勉強が重なり、眼精疲労はいつもより強く感じていたそうです。

しかし、試験が終わって生活が落ち着いても症状は変わらず、次第にめまい感が出現し、来院への最終動機となりました。

ポイント：

問診でいくつかのポイントに気づきます。

①「右」という共通の方向。

②資格試験勉強という新たな環境の変化。

試験について詳しく聞いてみると、スキルアップするための資格試験で、週に数回セミナーに参加していたそうです。

授業は筆記で席は窓側に座ることが多く、右前を向いていることが多かった。

この右に目を向けるというのは、右の外側直筋と左の内側直筋の協調運動によるものです。

授業中、パソコンの前に座り、よく右手で頬杖をついていたそうです。

右手で頬杖をつくと頭は傾いた状態で視線を向けます。

同時に顎関節へのストレスも受けます。

頭が傾くと、眼球は視覚を水平に保つために滑車筋によって眼球を回転させるような力を発揮します。

この”頬杖による顎のストレス“と”視覚による眼球へのストレス“が症状を招いているという仮説を立てました。

共同性注視の試験を行うと、右への眼球運動で眼振が出現し、特に右上で眼振は強くなりました。

つまり右上を見続けることが辛いことが予想できます。

頭部と頸椎の機能検査を行うと
右回旋制限、左側屈制限が顕著です。

頸椎の状態も右上が見にくい動きで、眼球運動の制限とも重なります。

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頭頸部の機能解剖

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頸椎の検査法

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外眼筋の機能

治療：

第2頸椎の回旋と側屈の制限があり、モビリゼーションで治療

顎関節の機能と眼球運動をチェックし、頸椎の変化と比較していきます。

顎も目も若干スムーズに動きますが、まだ動きの硬さが残ります。

歩行時にもまだ右に引っ張られるような感覚が起こったため、頬杖をついていたというヒントから、右肘と右肩の治療も加え、全体的に動きがスムーズになりました。

数回の治療を重ねるうちに新たに腰や股関節の異常にも気づきがあり、その都度検査と治療を行い、頭痛もめまいも改善しました。

問診から得た情報がそのまま活きた症例でした。

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パーキンソニズムによる声のかすれなどの症状でお困りの方で来院された方が、一回目の治療でかなり改善されたので、前回投稿した「声のかすれ」に詳細を加えていきたいと思います。

今回は以前の投稿で記載した喉頭斜位による声帯へのストレスが影響した症例です。

症例

男性：70代　パーキンソニズムと診断され服薬中

手の震えも起こっていたが、振戦に対しては服薬により安定しており、声のかすれ（嗄声）や他の自律神経症状に悩み当院へと来院に至ります。

ポイント

手の震えが服薬により安定しているのであれば、声の問題は喉周囲に存在する固有受容器の問題であることが予想できます。

→付随する疾患や症状を確認しました

同時期に歯軋りもひどくなり歯医者にて相談するが、特別な治療はされずに至っていました。

歯軋りの症状から、顎から咽頭部にかけてに存在している関節受容器や筋肉に含まれる固有受容器の問題は予想できます。の問題点を見つけて治療をしてみることにしました。

→舌骨に付着する筋肉には、筋紡錘は存在しないという研究結果がありますが、詳しくいろんな論文を調べてみると、サルや人間では筋紡錘が検出されるという結果が出ているため、今回のようにパーキンソニズムの症状を悪化させ得ることは予想できます。

既往歴：心疾患

既往歴に心臓疾患もあったので、反回神経の機能不全も予想できたため、そちらに対しての神経促通も行っています。

治療（頸椎・声帯・喉頭軟骨）

顎関節の動きを確認すると、下顎が右側へとスライスし、回旋も同時に混ざっていることが確認できました。

喉頭軟骨を触診すると左から右側へと運動制限があったため、喉頭斜位の可能性も考えられます。

頸椎は第３第４腰椎で変位が強く、その調整で顎関節の機能も改善しました。

ご覧のように声帯がある喉頭蓋は、第４頸椎付近にあるため、頸椎の影響によって歪むことがよくあります。

治療（第３胸椎・星状神経節・反回神経）

前回のブログでも詳しく説明した反回神経についてですが、今回は顎関節の機能問題から頭蓋にある茎乳突孔から出てくる迷走神経のストレスか、大動脈弓で反回する反回神経のストレスかといった予想で第３胸椎の変位も調整することにしました。

治療結果

頸部や胸椎の治療をしている最中から声が出しやすい気がする、とおっしゃっていただいていたので、改善が期待できていました。

数日後、嘘のように声が出るようになったという喜びの連絡を受けました。口や喉の症状は緩和しましたが、その他にも自律神経症状を抱えていたのでそちらの経過をみながら通院することになりました。

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筋収縮についてリハビリの論文や生理学の研究を読み漁っていると、生理学で習っていることと現場で得られている研究論文とに差が生じることは珍しいことではありません。

理由の１つとして、生理学の研究が多い時期が1930-1980年代に行われており、猫を中心とした動物実験によるものです。

除脳手術をしていたり麻酔下で行っている研究のため実際人間の体とは異なるのも無理はありません。

ですのでどれだけ論文を読み漁ろうと最終は相手の体を見ながら試行錯誤をするしかありません。

実際の臨床で得た治療効果を再度論文たちと照らし合わせて手の中で起こっていた現象を神経メカニズムを眺めるように検証してきます。

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症例：

男性

60代　左足の震え

震え方はももが痙攣するように震えることもあれば足関節がチックするようにピクピク震えることもあり、それぞれの作用機序ももしかしたら異なるのかもしれません。

左足が右足に触れた際にピクッと筋痙攣が起きたり、歩行時や立位での姿勢維持の際にガクッと足の力が抜け、グラグラと足が痙攣してしまいます。

持続時間は長くて数分ですが、発作時は座って休まずにはいられません。

脳神経・神経内科・心療内科による異常は見当たりませんでした。

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神経生理学：上位運動ニューロン

まずは、筋収縮のメカニズムのおさらいです。

随意運動の際には、
大脳皮質の運動野→延髄錐体（交叉）→外側皮質脊髄路
が基本となります。

今回の症例のように、脳神経疾患が検査により疑われない場合は、上位運動ニューロンの部分の詳細は一度置いておいてもいいかと思います。

なので重要なのは、緊張力のセンサーの役割をしている『筋紡錘』がキーワードかと思います。

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神経生理学：随意運動

随意運動時には、α運動ニューロンとγ運動ニューロンによるα-γ収縮連関と呼ばれる筋収縮の増強が効率よく行えるようになっています。

今回は不随意運動である痙攣ですが、歩行時や立位時に足の力がガクッと抜けて痙攣が起こる、つまり随意運動にも支障が出てきているとも捉えることができます。

α運動ニューロンによる障害であれば、神経内科による筋電図での異常も見つかるでしょうが、何かきっかけがあっての異常であれば検査時に何も問題が出ないのも無理はありません。

α運動ニューロンとγ運動ニューロンにおける違いといえば、伝導速度がγの方が遅い点です。

今回の症例も、足関節の随意運動（底背屈）をしてもらうと、だんだんと左足の方が遅れてきます。

疲労で足が動かなくなってくるというのとは違うのでγ運動ニューロンが影響があるのかもしれません。

おすすめ参考図書：ネッター　神経

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神経生理学：γ運動ニューロン

γ運動ニューロンは、筋の伸長度合いのセンサーとして機能する筋紡錘の錘内筋線維の両端（極部）を支配し、センサーの感度を調整しています。

γ運動ニューロンに異常が出ると、伸長反射が減弱したり、筋収縮時に持続的な収縮ができず筋力が落ちてしまいます。

随意運動時における筋収縮の遅れと、震えるという不随意運動を考えると筋紡錘事態の問題とも考えられます。

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神経生理学：筋紡錘

筋の張力を感知し、筋肉の長さを一定にするための作用がある筋紡錘は反射の作用と関連しています。

有名なのは、膝蓋腱反射、腱を叩くことで伸ばされた筋肉は筋紡錘にあるIa線維を刺激し、同一筋肉を収縮させる「伸長反射」というメカニズム

確かにアキレス腱を伸ばす（ヒラメ筋を伸ばす）と足首はかなり抵抗して硬かったのでこの伸長反射は亢進していました。

ここで感覚的な重要なポイントは、
アキレス腱を伸ばした瞬間の抵抗と持続的に伸ばした時の緊張が神経生理学的に異なる作用があるということです。

伸ばした瞬間、これは動的γ運動ニューロンによる筋肉の長さに変化がある場合に反応する（相動性伸長反射）ものです。この障害を痙縮。
そして持続的に筋の長さを一定にしようとする反応（姿勢の維持）は静的γ運動ニューロンによって対応（持続性伸長反射亢進）しており、障害を受けると固縮といった関節の拘縮を起こします。

私の手の感覚で言えば、相動性伸長反射よりも持続性伸長反射がより亢進していたように感じました。

実際の症状と照らし合わせても、姿勢を保持していたところで急に力が抜けるという現象は、持続性伸長反射が急に解除されたようなものですので、この部分はかなり症状と関連が強そうです。

おすすめ参考図書：標準生理学

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神経生理学：ゴルジ腱反射

もう１つ今回注目して治療を行ったのが、ゴルジ腱器官です。

強い筋収縮が起こったり、外力によって腱が強く引き伸ばされた際に腱や筋肉の損傷を防ぐために同一筋を弛緩さえる機能です。

ガクッと力が抜けると言っていた場所はももの前面と話していたので、四頭筋の腱に多く存在するゴルジ腱器官が亢進して、大腿四頭筋の筋収縮を抑制したのかもしれません。

しかし、ここでも姿勢を維持していた際に起こっている現象ですので、姿勢維持に強い筋収縮があったとも考えられます。

ゴルジ腱器官が亢進していたのか、もしくは筋収縮が亢進していたのかどちらかかもしれません。

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治療：

筋肉や腱の長さを左右で比較しながら筋肉や腱の調整を行い、感覚神経の障害はなかったので、運動ニューロンの調整として脊椎や骨盤の調整を行いました。

伸長反射や筋収縮の様子を逐一検査しながら治療を行い、約３ヶ月くらいでほぼ発作は出なくなりました。

今回のように脳疾患がない場合はより考察は難しくなりますが、脳疾患が下っている場合、例えばパーキンソン病や脳梗塞による麻痺などにもこの神経反射を理解しながら治療を行うとかなり良い効果が現れますのでただ感覚に頼るだけでなく、しっかり神経メカニズムを理解して治療を続けたいと思います。

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今日は「声がかすれる（嗄声）」や「喉のいがいが」「喉の痒み」「咳が出る」についてです。

声を出す声帯の機能異常や、喉の粘膜の知覚の問題ですので、その解剖学を理解すると良い結果が出ます。

嗄声の病態については、後半で述べます。
※大動脈瘤や肺癌やリンパ節転移による重篤な疾患でもなりますのでまずは耳鼻咽喉科を受診してください。当院へは病院と併用した通院をお勧めします。

その他不妊治療や代謝異常などと関係のある甲状腺機能問題に対しても重要な解剖学です。

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治療が期待できる病態

我々の治療で変化が期待できる嗄声は、
①反回神経麻痺（手術後）
→手術で損傷された皮膚や皮下組織の緊張をとることで改善できます。

②ヘルペス後の反回神経麻痺
→ヘルペスが出ていた部位に合わせて神経の促通法を行います。

③パーキンソン病による嗄声
→その他の随伴症状、例えば、手の震え、歩行障害など、随伴症状の強い部分の調整と反回神経や交換神経節に対する神経促通

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嗄声治療の基礎知識

反回神経のストレス部位：

左反回神経が大動脈弓を迂回する部分は第４胸椎の左側です。つまり第４胸椎付近に大きな歪みがあると反回神経にストレスを与える可能性があります。

たまに胸椎の調整中に喉が痒くなる人がいらっしゃいますが、このせいかもしれませんし、もしかすると上頸神経節（第１胸椎〜第３胸椎の交感神経節）による咽頭神経叢の刺激によるものかもしれません。

もし手の症状を抱えていれば、上部胸椎の異常がより影響を与えている可能性は高くなります。

これまでに治療した方も上部胸椎が一番変化が出る場所でした。

 

上喉頭神経は迷走神経のか神経節から起こり、反回神経とは別で声帯筋を支配しますので、胸椎で変化が出ない場合は、上部頸椎の異常を見つけると良いです。

 

あとは前回お話しした頸静脈孔と関連する側頭骨・後頭骨・第１頸椎です。

前回のブログはこちら

 

なのでポイントは、
①頭骨・後頭骨・第１頸椎　②第１〜第３胸椎　③第４胸椎付近
となります。

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嗄声（声がかすれる）の傾向

「声がかすれる」症状は、

①風邪などの喉頭炎による声帯の圧迫
②反回神経の麻痺
③喉頭斜位による声帯のストレス

に分けられ、②の一部と③は我々でも改善できます。

ここで注意が必要なのが、②反回神経麻痺のうち大動脈瘤によるものや、肺癌またはリンパ節転移による反回神経の圧迫です。

ですので、声がかすれるといった症状が出た方は、まずは耳鼻咽喉科を受診されるようお願いします。

上の図は左の反回神経を記したものです。ちなみに右の反回神経は鎖骨下動脈の下を回ります。

 

その他、反回神経麻痺として多いのが、甲状腺の手術後に起こるものです。
甲状腺の真裏を走行するため、甲状腺の手術時に神経の剥離操作を行い温存するも、術後に嗄声が起こる場合が少なくない。

次第に改善すると言われているが、他人によってすぐに寛解するものと長くかかるものと様々という話も聞きます。

ヘルペスによるものも少なくありません。
これは帯状疱疹後神経痛のように長引く場合がありますが、これも割と治療による変化は出しやすいものです。

他に多いのは、パーキンソン病など神経疾患によっても起こりやすいとされています。
こちらも治療によって変化が出やすい病態です。

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なんだかんだで開業10年が経過しておりました。

まだまだ勉強することは多く、もう10年が経ってしまったのかと、この先30年で身体の機能を学び尽くしたと言えるくらいの域に達することはできるのだろうか。

必死に走り続けた10年ではあったけれども、まだまだ走り続けなければならないと感じる今日、「おぉ！」というような変化を解剖学からその現象を確認していきます。

 

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オステオパシーやカイロプラクティックには「頭蓋調整」と呼ばれる頭蓋骨を調整する方法があります。

その頭蓋調整や第一頸椎の調整はありとあらゆる症状を改善させることができる、そんな言われ方をします。

もちろんそれで効果が出ることも多いですが、やっぱり手足の関節や筋肉の調整をしなければ改善しないものも多いです。

今回はその頭蓋調整の効果から、解剖学の理解へと進めていきます。

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症例：

症例は、割と一般的にいう「肩こり」「頭痛」です。

肩の可動域を測ると、両腕とも重く、水平（90度）までは達することができません。

この重い腕を持ち上げてデスクワークや家事をされているかと思うと、日々辛い気持ちを察することは容易い、そんな重く挙がらない腕をしていました。

 

普段通り、肩の三角筋を支配している第5頸椎付近の調整や、肩の肩甲上腕リズムの調整として腰部や肩甲骨の治療をしてきましたが、だいぶ軽くなっても120°ほどの挙上でかなり重さが出てきます。

治療部位を変えながら肩の動きをチェックする中で、側頭骨の調整で今までにない肩の軽さにまで変化しました。

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考察：

側頭骨の治療でなぜ、肩の可動域や腕の重さが改善したのかを考察してみます。

筋肉は、それぞれ支配している神経が異なります。

腕を上げるための神経であれば、筋皮神経・腋窩神経・長胸神経・肩甲上神経などがすぐに浮かぶでしょう。

多くの方が頸椎症性神経根症にちかい病態にあるため、頸椎の治療で神経が促通され筋肉が正常に動くようになります。

今回もそうでしたが、側頭骨の調整は頸椎症や神経根には影響を与えません。

それでは、なぜ効果が出たのか。

 

首・肩そして背中に広く分布している僧帽筋は副神経という脳神経が支配しています。

魚類から進化した我々の体は、僧帽筋は当時エラを動かす筋肉だったから、脳神経による支配であると言われています。

この副神経は、延髄から起こる延髄根と頸髄から起こる脊髄根とに分かれていると言われていましたが、延髄から起こる延髄根は、喉仏周囲の筋肉を支配する迷走神経の一部であるという見解が強いと言われています。

最近の知見については、今回議論をしませんが、この副神経や迷走神経は舌咽神経（味覚）と共に「頸静脈孔」を抜けて頭蓋から体表に出てきます。

この頸静脈孔は後頭骨と側頭骨に挟まれていますので、後頭骨や側頭骨に付着する筋肉が緊張を起こしていると機能を低下させてしまう可能性があります。

図の右下にある頸静脈孔を追っていただくと側頭骨と後頭骨に挟まれているのが確認できるかと思います。

またそのすぐ下（実際の体だと後面）に後頭顆があります。

そこに第一頸椎（環椎）が接続するため、環椎が異常を起こしても副神経や迷走神経に緊張が起こってしまうのです。

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とても大きな変化が出るため神秘的な治療と思われる頭蓋調整や環椎の治療も解剖学を理解するとそんなに驚くことはありません。

臆説ではなく、徹底した研究で証明された治療計画を立てたいと常々思っていますので、皆様にも理解されやすいシンプルな治療を今後も目指していきたいと思います。

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