投稿者: 西村　公典

今日は「声がかすれる（嗄声）」や「喉のいがいが」「喉の痒み」「咳が出る」についてです。

声を出す声帯の機能異常や、喉の粘膜の知覚の問題ですので、その解剖学を理解すると良い結果が出ます。

嗄声の病態については、後半で述べます。
※大動脈瘤や肺癌やリンパ節転移による重篤な疾患でもなりますのでまずは耳鼻咽喉科を受診してください。当院へは病院と併用した通院をお勧めします。

その他不妊治療や代謝異常などと関係のある甲状腺機能問題に対しても重要な解剖学です。

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治療が期待できる病態

我々の治療で変化が期待できる嗄声は、
①反回神経麻痺（手術後）
→手術で損傷された皮膚や皮下組織の緊張をとることで改善できます。

②ヘルペス後の反回神経麻痺
→ヘルペスが出ていた部位に合わせて神経の促通法を行います。

③パーキンソン病による嗄声
→その他の随伴症状、例えば、手の震え、歩行障害など、随伴症状の強い部分の調整と反回神経や交換神経節に対する神経促通

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嗄声治療の基礎知識

反回神経のストレス部位：

左反回神経が大動脈弓を迂回する部分は第４胸椎の左側です。つまり第４胸椎付近に大きな歪みがあると反回神経にストレスを与える可能性があります。

たまに胸椎の調整中に喉が痒くなる人がいらっしゃいますが、このせいかもしれませんし、もしかすると上頸神経節（第１胸椎〜第３胸椎の交感神経節）による咽頭神経叢の刺激によるものかもしれません。

もし手の症状を抱えていれば、上部胸椎の異常がより影響を与えている可能性は高くなります。

これまでに治療した方も上部胸椎が一番変化が出る場所でした。

 

上喉頭神経は迷走神経のか神経節から起こり、反回神経とは別で声帯筋を支配しますので、胸椎で変化が出ない場合は、上部頸椎の異常を見つけると良いです。

 

あとは前回お話しした頸静脈孔と関連する側頭骨・後頭骨・第１頸椎です。

前回のブログはこちら

 

なのでポイントは、
①頭骨・後頭骨・第１頸椎　②第１〜第３胸椎　③第４胸椎付近
となります。

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嗄声（声がかすれる）の傾向

「声がかすれる」症状は、

①風邪などの喉頭炎による声帯の圧迫
②反回神経の麻痺
③喉頭斜位による声帯のストレス

に分けられ、②の一部と③は我々でも改善できます。

ここで注意が必要なのが、②反回神経麻痺のうち大動脈瘤によるものや、肺癌またはリンパ節転移による反回神経の圧迫です。

ですので、声がかすれるといった症状が出た方は、まずは耳鼻咽喉科を受診されるようお願いします。

上の図は左の反回神経を記したものです。ちなみに右の反回神経は鎖骨下動脈の下を回ります。

 

その他、反回神経麻痺として多いのが、甲状腺の手術後に起こるものです。
甲状腺の真裏を走行するため、甲状腺の手術時に神経の剥離操作を行い温存するも、術後に嗄声が起こる場合が少なくない。

次第に改善すると言われているが、他人によってすぐに寛解するものと長くかかるものと様々という話も聞きます。

ヘルペスによるものも少なくありません。
これは帯状疱疹後神経痛のように長引く場合がありますが、これも割と治療による変化は出しやすいものです。

他に多いのは、パーキンソン病など神経疾患によっても起こりやすいとされています。
こちらも治療によって変化が出やすい病態です。

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なんだかんだで開業10年が経過しておりました。

まだまだ勉強することは多く、もう10年が経ってしまったのかと、この先30年で身体の機能を学び尽くしたと言えるくらいの域に達することはできるのだろうか。

必死に走り続けた10年ではあったけれども、まだまだ走り続けなければならないと感じる今日、「おぉ！」というような変化を解剖学からその現象を確認していきます。

 

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オステオパシーやカイロプラクティックには「頭蓋調整」と呼ばれる頭蓋骨を調整する方法があります。

その頭蓋調整や第一頸椎の調整はありとあらゆる症状を改善させることができる、そんな言われ方をします。

もちろんそれで効果が出ることも多いですが、やっぱり手足の関節や筋肉の調整をしなければ改善しないものも多いです。

今回はその頭蓋調整の効果から、解剖学の理解へと進めていきます。

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症例：

症例は、割と一般的にいう「肩こり」「頭痛」です。

肩の可動域を測ると、両腕とも重く、水平（90度）までは達することができません。

この重い腕を持ち上げてデスクワークや家事をされているかと思うと、日々辛い気持ちを察することは容易い、そんな重く挙がらない腕をしていました。

 

普段通り、肩の三角筋を支配している第5頸椎付近の調整や、肩の肩甲上腕リズムの調整として腰部や肩甲骨の治療をしてきましたが、だいぶ軽くなっても120°ほどの挙上でかなり重さが出てきます。

治療部位を変えながら肩の動きをチェックする中で、側頭骨の調整で今までにない肩の軽さにまで変化しました。

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考察：

側頭骨の治療でなぜ、肩の可動域や腕の重さが改善したのかを考察してみます。

筋肉は、それぞれ支配している神経が異なります。

腕を上げるための神経であれば、筋皮神経・腋窩神経・長胸神経・肩甲上神経などがすぐに浮かぶでしょう。

多くの方が頸椎症性神経根症にちかい病態にあるため、頸椎の治療で神経が促通され筋肉が正常に動くようになります。

今回もそうでしたが、側頭骨の調整は頸椎症や神経根には影響を与えません。

それでは、なぜ効果が出たのか。

 

首・肩そして背中に広く分布している僧帽筋は副神経という脳神経が支配しています。

魚類から進化した我々の体は、僧帽筋は当時エラを動かす筋肉だったから、脳神経による支配であると言われています。

この副神経は、延髄から起こる延髄根と頸髄から起こる脊髄根とに分かれていると言われていましたが、延髄から起こる延髄根は、喉仏周囲の筋肉を支配する迷走神経の一部であるという見解が強いと言われています。

最近の知見については、今回議論をしませんが、この副神経や迷走神経は舌咽神経（味覚）と共に「頸静脈孔」を抜けて頭蓋から体表に出てきます。

この頸静脈孔は後頭骨と側頭骨に挟まれていますので、後頭骨や側頭骨に付着する筋肉が緊張を起こしていると機能を低下させてしまう可能性があります。

図の右下にある頸静脈孔を追っていただくと側頭骨と後頭骨に挟まれているのが確認できるかと思います。

またそのすぐ下（実際の体だと後面）に後頭顆があります。

そこに第一頸椎（環椎）が接続するため、環椎が異常を起こしても副神経や迷走神経に緊張が起こってしまうのです。

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とても大きな変化が出るため神秘的な治療と思われる頭蓋調整や環椎の治療も解剖学を理解するとそんなに驚くことはありません。

臆説ではなく、徹底した研究で証明された治療計画を立てたいと常々思っていますので、皆様にも理解されやすいシンプルな治療を今後も目指していきたいと思います。

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新しい勉強の課題は、新規で来られる方や久しぶりに再来院される方によってもたらされ、かつその課題は既存の方でうまくいかなかった方を改善する一歩に繋がったりします。

これまでにうまくいかなかった方には、当時出会った頃には至らなかった点で申し訳なく思いますが、これから向き合うかもしれない方々の症状のためにも、こうやって少しずつ治療を成長させなくてはならないと感じる今日この頃。

 

今までは、筋・筋膜、関節、神経とかなり深く学んできたつもりではありましたが、ここに内臓と血管を付け加えるとかなり詳細まで人の体を見ることができるようになります。

今日は、不妊治療（妊活）に関わる点をご紹介したいと思います。

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症例：

これまでに妊活を目的とする方や、腰痛や足の痛みなどを主訴として患ってきた方の中に、こんな随伴症状（副症状）を抱えている方がいらっしゃいました。

①左下腹部の張り（当初は便秘と関連付けをしていました）

②左の腎臓の機能低下（40代前半にして左の腎臓は機能を著しく低下していました）

③既往歴：左陰嚢水腫（男性：子供の頃に手術をしていました）

④左卵巣の腫れ（左の卵管が狭い、左の卵巣からの排卵が少ない）

 

こういった随伴症状を骨盤内神経の機能低下による症状として、主症状である妊活や股関節治療の一環として、腰部や骨盤の治療を行っていました。

 

しかし、これらが呼吸（横隔膜）、左卵巣（精巣）静脈、十二指腸とで繋がっていることを知ったのはつい最近です。

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機能解剖：

それでは機能解剖学で、これらの症状を紐解いていきましょう。

まずは、機能性ディスペプシアについて記載した部分と重なりますが、

※機能性ディスペプシアについて書いたブログはこちら　胃の痛み・足のしびれ　神経障害と内臓

胃から繋がる十二指腸（上の図緑）は第一腰椎の高さに始まり、第２第３腰椎付近で後腹膜と接続して固定されています。

第１腰椎付近で胃の幽門から十二指腸に至るのですが、この付近では、腹膜内臓器となるため、小網で腹膜と連結してはいるものの、可動性に富む状態です。

十二指腸は横隔膜からなる（今回はこの部分の詳細は割愛します。次回に呼吸と胃の関連で書く予定）と言われているトライツ靭帯（写真黄色で光っている部分）によって、回腸となる前の蛇行部分で第２第３腰椎付近に固定されています。

下部胸椎や上部腰椎への治療が胃腸の機能を改善させるのは、今までも特別なことではありませんでした。

しかし、トライツ靭帯が横隔膜の一部からついていることに気づいた今、なかなか改善しなかった胃腸障害や、呼吸機能の治療に大いに役に立ってくれます。
（※呼吸機能とトライツ靭帯の詳細については次回にアップする予定です。）

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今回は、妊活との関連をテーマにトライツ靭帯と生殖器の関わりを述べたいと思います。

 

不妊治療で相談される「左の卵巣での卵細胞の発育が遅いみたい」「左の排卵ができていない」「左の卵巣が腫れていると言われました」

『では左の卵巣を支配している左の腰椎で悪い部分を探そう』というのは必ず正解とはならなかったのはこのトライツ靭帯が関係していたようです。

 

 

写真ではピンク色で描かれている静脈が左の精巣静脈です。（女性であれば卵巣静脈）

（※乳幼児での陰嚢水腫や鼠蹊ヘルニアではこの静脈ではなく、腹膜から伸びて起こる腹膜鞘状突起が関連します）

左卵巣静脈は右側と異なり、左腎静脈につながります。（右側は、そのまま下大静脈に繋がる）

この左の腎静脈は上腸間膜動脈と腹大動脈によって圧迫を受けることがあります。
（重篤だとナッツクラッカー現象と言われる稀な疾患病態が存在しますので、血尿や下腹部痛がある方は、泌尿器科を必ず受診してください）

 

つまり左の卵巣（男性だと精巣）が腫れる原因の１つに、トライツ靭帯や上腸間膜動脈による圧迫があるということです。

そして話を戻すと、トライツ靭帯は横隔膜の右脚からなると言われているので、横隔膜が付着する肋骨や腰部と関連します。

さらに、十二指腸は後腹膜臓器のため腰部（特に第２・第３腰椎）との接続も強く、その全体の位置関係からトライツ靭帯（組織学的には伸び縮みの少ない組織である）の緊張度と左腎静脈や左卵巣（精巣）静脈の圧迫を起こすとわかりました。

 

このところ内臓や血管の走行にも意識を向け始めたところ、思っても見ない治療効果が出ることもありますが、簡単だと思っていた五十肩の治療で苦戦したり、これならすぐ治せそうだなと思っていた坐骨神経痛も治せなかったりと一喜一憂する臨床の日々です。

また新たな勉強の課題に直面することで、今までに良くできなかった症状をまた１つ改善できる喜びとして感じつつ、人間の体を理解するという途方もない道を漸進していきたいと思います。

 

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ハムストリングスにおける機能解剖学として「半膜様筋と半月板損傷」について前回記載しました。

前回の投稿　【内側半月板損傷　仙腸関節の関連】

今回は、外側ハムストリングスである大腿二頭筋について症例を元に記載したいと思います。

テーマは、坐骨神経障害に至るプロセスを臨床解剖学的視点で考察します。

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まず、臨床的に見た大腿二頭筋の骨盤へのストレスについて

大腿二頭筋の一般解剖学では、

大腿の伸展、膝屈曲位において下腿の外旋とされています。

動画の40秒目からある様に、足が固定されている状態では、体幹側に筋収縮時の引っ張る力が作用します。

二頭筋が収縮した際には、坐骨を外下方へと牽引し、骨盤が左回旋しながら右にスウェーしてきます。

この坐骨の変位によって、その外側を走る坐骨神経を刺激し、結果足の障害を起こしたり、大臀筋の収縮しづらい位置に骨盤が移動することで、起こる腰痛や股関節痛へと発展します。

今回の症例は、その二頭筋が起こしたランニング障害についてです。

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症例：

女性：20代　実業団の選手

主訴は「右足のシンスプリント（下腿骨膜炎）」でした。

トレーナーやコーチからは臀筋がうまく使えていないので、臀筋のトレーニングと下腿のマッサージやストレッチを行い経過を見てきましたが、改善が見られず来院に至ります。

ランニング動作の視診と足関節の触診によって、後脛骨筋の過剰な緊張によるものとすぐに分かりました。

重要なのは、後脛骨筋が過剰に収縮するに至ったプロセスを読み解かなければ根本解決にはなりません。

全身の機能検査によって

骨盤の左回旋、下腿の外旋、足の外反しているのが確認できました。

筋肉については、

臀筋の萎縮、大腿二頭筋の過緊張、腓骨筋の過緊張、後脛骨筋の緊張

関節の機能検査では、

股関節の外旋制限、下腿（膝）の内旋制限、足関節の内反制限

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考察：

通常、後脛骨筋の過剰収縮によるシンスプリントは、足関節の内反を利用しすぎること（ハイアーチも）で起こりますが、今回は足は外反傾向です。

ここで通常のセオリーでは治らないことがわかります。

足関節の外反を行いながら走る方法としては、下腿の外旋を行う傾向が強いため、二頭筋の関与が予想できます。

確かに膝は硬かったのですが、実際には、坐骨が外下方への引っ張りが強かったため、膝を見ただけでは、問題に気づかなかった様です。

体幹の方が、下腿よりも安定しているのが通常であり、一般解剖学では、二頭筋収縮により坐骨が変位するという考えはしません、臨床で解剖学を使う場合は、もっと原理に戻り力学的にとらえる必要があります。

治療：

二頭筋の硬い部分にコンタクトしながら、坐骨をリリースすることで臀筋の収縮力も改善し、走る速度も足の状態も良くなりました。

障害が出てから時間も経っていたので、足関節の調整、骨盤の変位や腰椎の代償動作の治療、肩や首の調整も必要でしたが、「大腿二頭筋と坐骨」のリリースから目まぐるしい回復をしたので、一番最初の問題は、そこだったのかと思います。

臀筋と坐骨の関係はこちらの動画がわかりやすいかもしれません。

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治療を終えて

後々分かったのですが、速くなるトレーニングのために陸上競技トラックで左回りでいつもより速いペースで走っていた時期が怪我の前にあった様です。

きっかけは、
左回りでの速いペースによって骨盤の回旋と二頭筋の収縮を過度に行ってしまったことによる様です。

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内側半月板損傷を患っていた方には、

サッカーやラグビーなど急な方向転換や接触スポーツで痛めた方
ゴルフやテニスなど非接触スポーツで体の回旋を行う方
変形性膝関節症と併発している方

などスポーツ傷害から慢性疾患まで様々です。

今回紹介するのは、自衛官の方で、パラシュートの落下訓練時に膝の半月板損傷と前十字靭帯断裂をした方です。

症例を紹介するとともに、仙腸関節と半月板の関連についてご紹介します。

 

キーワードは：
ハムストリングスの筋繊維構造の違い、筋繊維構造と特異な機能、半月板と筋肉の関係

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症例：

30代　男性　自衛官

20代の時にパラシュート落下の訓練中、着地時に膝を痛める。

訓練後病院にて前十字靭帯断裂、内側半月板損傷と診断され、十字靭帯の手術を行いリハビリを行なった。

基本的な動きには支障はなく、疲れが出てくると膝の内側に痛みと可動域制限が出現。少しずつ悪化していくのが気になり紹介され来院に至る。

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基礎解剖学：

内側半月板は半膜様筋によって後方に引き出され、膝の屈曲時に半月板が引っかかる（ロッキング）ことを防ぐことができます。

今回の様に、膝の内側半月板の損傷があった方は、膝の屈曲可動域制限がある場合、多くのかたが、膝の裏側に引っ掛かりを感じることが多いです。

今回の場合も、膝の表側の張りよりも、膝の裏側に詰まった感覚がありました。

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症例に戻ります。

検査すると膝の屈曲時に、脛骨の後方変位が強く、前方引き出しにより、膝の屈曲可動域は改善しました。

 

また、膝の屈筋の出力も低下していましたので、坐骨神経の障害も疑い、下部腰椎の調整も行いました。（下記は別のサッカー選手における治療経過で撮影したものですが同様の経過だったので引用します。）

確かに膝の屈曲の筋力テストにおいて改善は見られるものの、膝の屈曲の最終域でまだ詰まった感覚が起こります。

通常、脛骨の治療で改善することが多いのですが、今回はそううまくいきません。

最終結果

仙腸関節の治療に用いる坐骨の調整で最終屈曲も良くなりました。

今回はその理由について考察します。

 

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機能解剖学からの考察

 

腱と筋繊維の向きによって得意とする機能は変わります。

半月板を後方へと引き込む半膜様筋は羽状筋の構造になっています。

内側ハムストリングスを一緒に構成する半腱様筋はと言うと…
紡錘筋(平行筋)という構造になり半膜様筋と機能が異なります。

それが二つの異なる筋肉が存在する理由なのかもしれません。

 

半膜様筋は伸長された際に力を発揮しやすい筋肉のため、起始停止の位置関係が重要になります。

その起始部である坐骨結節は仙腸関節の機能障害によって位置が変化します。

今回坐骨の治療が膝の屈曲角度を改善した理由は、
筋繊維構造の違いによる内側ハムストリングスの協働運動の障害が起始部位の改善によって正常になった、と考察できます。

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動画で一通りの流れを説明しました。

症例報告をもとに、一つ一つの解説に興味ある方は以下に記載していきます。

症例：３０代男性　テニス

昔からテニス肘を患っており、体幹のトレーニングや肩の強化を行い始めて、その後逆に肩の痛みと運動制限が出現、今回の来院に至ります。

初診時と2回目までは肩の治療（胸郭出口症候群）のため、肩の可動域を評価として治療を行いました。

肩の痛みと腕の疲労感（こちらの症例で以前紹介しました。）

今回はその後、３回目の来院時における肘の検査と治療についてご紹介します。

まずは前回行った肩の治療について簡単に紹介します。

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第2肋骨が上方に変位し、第３肋骨は逆に下方に変位していたため、そこで大胸筋（および小胸筋）が緊張と機能制限を起こし、痛みが出ていると予想しました。

胸椎と頸椎の治療で肩の痛みはすぐに改善し、２回目の治療後は全く気にならないまでに改善しました。

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３回目の来院時はメンテナンスで、ということでしたが、数年前からテニスをすると肘の内側が痛くなる、いわゆる野球肘、内側上果炎を指標として、治療を進めることにしました。

一般的にいうテニス肘というのは、肘の外側の痛みでひどいと物を握ることすら痛みが出てしまいます。

しかし今回は、肘の内側で手首を掌側に折り畳む動きや指を曲げる筋肉が付着する内側上果を痛めていました。

筋力テストで手首の固定力を評価してみます。

肋骨の変位によって肩の可動域が変わるということは、肘も同様に肋骨の問題で変わることがあります。

今回もそのパターンなのか、肩を下げた状態と筋力を比較してみました。

スライドショーには JavaScript が必要です。

写真ではわかりづらいですが、手首の腱が肩を下げた時の方がはっきりと浮き出ているのが分かる方もいるかと思います。

つまり、胸郭出口症候群の症状が多少、肘の痛みにも影響を出していたことがわかります。

筋力が改善する肩を下げている状態と、筋力が落ちる肩を水平にしている場合で脊椎に何が起こっているか確認してみます。

すると、筋力が低下している肩を水平にしている状態では、左側弯（左凸の歪み）が現れているのがわかります。

 

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ここで一つの疑問が出てきます。

①肩を下げている方が、脊椎ばまっすぐということは、腰や骨盤、股関節に問題があり、その部分を補正するために、体を傾けている。

※股関節の変位と肩の障害の動画が参考になるかと思います。

もしくは

②スイングする動作で起こる体の回旋時に体が傾くような異常動作がある

※椎骨のカップリングの動画を見ていただくと少し理解できるかと思います。

 

 

①かどうかを評価するために、座ったまま足踏み（股関節の屈曲）をしてもらいました。

 

左肩が上がり、右肩が下がってくるので、股関節も一つ問題点とわかりました。

 

②かどうかを把握するために回旋と側屈の関係をチェックしてみます。

骨盤の左回旋時は、体幹が左側屈できなくなります。

腹斜筋の一部が固くなっているようです。

 

※全ての検査の後、治療してみた結果、①と②は相関関係にあったようで、一方を治すともう片方も改善し、両方治療することでそれぞれの動きが問題なくなりました。

 

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次に行った検査に戻ります。

 

左肩を上げなければ、肘がストレスなく機能することがわかりましたが、ここでまた一つ疑問が生まれます。

高いボールを打つ場合、体を右に傾けず（左肩を上げず）に打つことは不可能です。
どうすれば肩をあげても手首肘の筋肉が機能したままでいられるでしょうか？

 

今回は、指のピンチ機能（Oリングテスト）で見てみましょう。

小指と親指をくっつけておけず、特に小指が私の力に負けて開いてきてしまいます。

 

骨盤の触診で左側下がっていることがわかりました（左股関節の内転制限）。

骨盤を補正し、その際に起こる脊椎の歪みをまず補正し、再度筋力検査を行ってみます。

 

つまり、左の骨盤が下がっているために、通常よりも左肩を上げる動作を入れなければ打点にたどり着くことができず、それが最初の肋骨の異常な上方変位を起こしていたと思われます。

 

実際の治療をこの後行い、検査の結果通り、筋力は改善、肘の内側上果炎の痛みもなくなりました。

下記二つの症例も関連したものですので参考にしていただければ幸いです。

腕の筋力低下　上肢の神経障害とその原因

肩の痛みと腕の疲労感

肘の細かい検査と触診についての症例はこちら

スポーツ選手における選手生命に関わる肘関節の障害

 

 

西村　公典

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