足の震えによる歩行障害 不随意運動に対する治療 東京都港区にしむら治療院/さいたま市アギトス鍼灸整骨院

筋収縮についてリハビリの論文や生理学の研究を読み漁っていると、生理学で習っていることと現場で得られている研究論文とに差が生じることは珍しいことではありません。

理由の1つとして、生理学の研究が多い時期が1930-1980年代に行われており、猫を中心とした動物実験によるものです。

除脳手術をしていたり麻酔下で行っている研究のため実際人間の体とは異なるのも無理はありません。

ですのでどれだけ論文を読み漁ろうと最終は相手の体を見ながら試行錯誤をするしかありません。

実際の臨床で得た治療効果を再度論文たちと照らし合わせて手の中で起こっていた現象を神経メカニズムを眺めるように検証してきます。


症例:

男性

60代 左足の震え

震え方はももが痙攣するように震えることもあれば足関節がチックするようにピクピク震えることもあり、それぞれの作用機序ももしかしたら異なるのかもしれません。

左足が右足に触れた際にピクッと筋痙攣が起きたり、歩行時や立位での姿勢維持の際にガクッと足の力が抜け、グラグラと足が痙攣してしまいます。

持続時間は長くて数分ですが、発作時は座って休まずにはいられません。

脳神経・神経内科・心療内科による異常は見当たりませんでした。


神経生理学:上位運動ニューロン

まずは、筋収縮のメカニズムのおさらいです。

随意運動の際には、
大脳皮質の運動野→延髄錐体(交叉)→外側皮質脊髄路
が基本となります。

今回の症例のように、脳神経疾患が検査により疑われない場合は、上位運動ニューロンの部分の詳細は一度置いておいてもいいかと思います。

なので重要なのは、緊張力のセンサーの役割をしている『筋紡錘』がキーワードかと思います。

錐体路
錐体路

神経生理学:随意運動

随意運動時には、α運動ニューロンとγ運動ニューロンによるα-γ収縮連関と呼ばれる筋収縮の増強が効率よく行えるようになっています。

今回は不随意運動である痙攣ですが、歩行時や立位時に足の力がガクッと抜けて痙攣が起こる、つまり随意運動にも支障が出てきているとも捉えることができます。

α運動ニューロンによる障害であれば、神経内科による筋電図での異常も見つかるでしょうが、何かきっかけがあっての異常であれば検査時に何も問題が出ないのも無理はありません。

α運動ニューロンとγ運動ニューロンにおける違いといえば、伝導速度がγの方が遅い点です。

今回の症例も、足関節の随意運動(底背屈)をしてもらうと、だんだんと左足の方が遅れてきます。

疲労で足が動かなくなってくるというのとは違うのでγ運動ニューロンが影響があるのかもしれません。

α-γ収縮連関

おすすめ参考図書:ネッター 神経


神経生理学:γ運動ニューロン

γ運動ニューロンは、筋の伸長度合いのセンサーとして機能する筋紡錘の錘内筋線維の両端(極部)を支配し、センサーの感度を調整しています。

γ運動ニューロンに異常が出ると、伸長反射が減弱したり、筋収縮時に持続的な収縮ができず筋力が落ちてしまいます。

随意運動時における筋収縮の遅れと、震えるという不随意運動を考えると筋紡錘事態の問題とも考えられます。


神経生理学:筋紡錘

筋の張力を感知し、筋肉の長さを一定にするための作用がある筋紡錘は反射の作用と関連しています。

有名なのは、膝蓋腱反射、腱を叩くことで伸ばされた筋肉は筋紡錘にあるIa線維を刺激し、同一筋肉を収縮させる「伸長反射」というメカニズム

確かにアキレス腱を伸ばす(ヒラメ筋を伸ばす)と足首はかなり抵抗して硬かったのでこの伸長反射は亢進していました。

ここで感覚的な重要なポイントは、
アキレス腱を伸ばした瞬間の抵抗と持続的に伸ばした時の緊張が神経生理学的に異なる作用があるということです。

伸ばした瞬間、これは動的γ運動ニューロンによる筋肉の長さに変化がある場合に反応する(相動性伸長反射)ものです。この障害を痙縮。
そして持続的に筋の長さを一定にしようとする反応(姿勢の維持)は静的γ運動ニューロンによって対応(持続性伸長反射亢進)しており、障害を受けると固縮といった関節の拘縮を起こします。

私の手の感覚で言えば、相動性伸長反射よりも持続性伸長反射がより亢進していたように感じました。

実際の症状と照らし合わせても、姿勢を保持していたところで急に力が抜けるという現象は、持続性伸長反射が急に解除されたようなものですので、この部分はかなり症状と関連が強そうです。

筋紡錘・腱紡錘の反応

おすすめ参考図書:標準生理学


神経生理学:ゴルジ腱反射

もう1つ今回注目して治療を行ったのが、ゴルジ腱器官です。

強い筋収縮が起こったり、外力によって腱が強く引き伸ばされた際に腱や筋肉の損傷を防ぐために同一筋を弛緩さえる機能です。

ガクッと力が抜けると言っていた場所はももの前面と話していたので、四頭筋の腱に多く存在するゴルジ腱器官が亢進して、大腿四頭筋の筋収縮を抑制したのかもしれません。

しかし、ここでも姿勢を維持していた際に起こっている現象ですので、姿勢維持に強い筋収縮があったとも考えられます。

ゴルジ腱器官が亢進していたのか、もしくは筋収縮が亢進していたのかどちらかかもしれません。


治療:

筋肉や腱の長さを左右で比較しながら筋肉や腱の調整を行い、感覚神経の障害はなかったので、運動ニューロンの調整として脊椎や骨盤の調整を行いました。

伸長反射や筋収縮の様子を逐一検査しながら治療を行い、約3ヶ月くらいでほぼ発作は出なくなりました。

今回のように脳疾患がない場合はより考察は難しくなりますが、脳疾患が下っている場合、例えばパーキンソン病や脳梗塞による麻痺などにもこの神経反射を理解しながら治療を行うとかなり良い効果が現れますのでただ感覚に頼るだけでなく、しっかり神経メカニズムを理解して治療を続けたいと思います。


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大腿二頭筋の機能障害による足の痛み 山手線田町駅にしむら治療院/京浜東北線与野駅アギトス鍼灸整骨院

ハムストリングスにおける機能解剖学として「半膜様筋と半月板損傷」について前回記載しました。

前回の投稿 【内側半月板損傷 仙腸関節の関連】

今回は、外側ハムストリングスである大腿二頭筋について症例を元に記載したいと思います。

テーマは、坐骨神経障害に至るプロセスを臨床解剖学的視点で考察します。


まず、臨床的に見た大腿二頭筋の骨盤へのストレスについて

大腿二頭筋の一般解剖学では、

大腿の伸展、膝屈曲位において下腿の外旋とされています。

動画の40秒目からある様に、足が固定されている状態では、体幹側に筋収縮時の引っ張る力が作用します。

二頭筋が収縮した際には、坐骨を外下方へと牽引し、骨盤が左回旋しながら右にスウェーしてきます。

この坐骨の変位によって、その外側を走る坐骨神経を刺激し、結果足の障害を起こしたり、大臀筋の収縮しづらい位置に骨盤が移動することで、起こる腰痛や股関節痛へと発展します。

今回の症例は、その二頭筋が起こしたランニング障害についてです。


症例:

女性:20代 実業団の選手

主訴は「右足のシンスプリント(下腿骨膜炎)」でした。

トレーナーやコーチからは臀筋がうまく使えていないので、臀筋のトレーニングと下腿のマッサージやストレッチを行い経過を見てきましたが、改善が見られず来院に至ります。

ランニング動作の視診と足関節の触診によって、後脛骨筋の過剰な緊張によるものとすぐに分かりました。

重要なのは、後脛骨筋が過剰に収縮するに至ったプロセスを読み解かなければ根本解決にはなりません。

全身の機能検査によって

骨盤の左回旋、下腿の外旋、足の外反しているのが確認できました。

筋肉については、

臀筋の萎縮、大腿二頭筋の過緊張、腓骨筋の過緊張、後脛骨筋の緊張

関節の機能検査では、

股関節の外旋制限、下腿(膝)の内旋制限、足関節の内反制限


考察:

通常、後脛骨筋の過剰収縮によるシンスプリントは、足関節の内反を利用しすぎること(ハイアーチも)で起こりますが、今回は足は外反傾向です。

ここで通常のセオリーでは治らないことがわかります。

足関節の外反を行いながら走る方法としては、下腿の外旋を行う傾向が強いため、二頭筋の関与が予想できます。

確かに膝は硬かったのですが、実際には、坐骨が外下方への引っ張りが強かったため、膝を見ただけでは、問題に気づかなかった様です。

体幹の方が、下腿よりも安定しているのが通常であり、一般解剖学では、二頭筋収縮により坐骨が変位するという考えはしません、臨床で解剖学を使う場合は、もっと原理に戻り力学的にとらえる必要があります。

治療:

二頭筋の硬い部分にコンタクトしながら、坐骨をリリースすることで臀筋の収縮力も改善し、走る速度も足の状態も良くなりました。

障害が出てから時間も経っていたので、足関節の調整、骨盤の変位や腰椎の代償動作の治療、肩や首の調整も必要でしたが、「大腿二頭筋と坐骨」のリリースから目まぐるしい回復をしたので、一番最初の問題は、そこだったのかと思います。

臀筋と坐骨の関係はこちらの動画がわかりやすいかもしれません。


治療を終えて

後々分かったのですが、速くなるトレーニングのために陸上競技トラックで左回りでいつもより速いペースで走っていた時期が怪我の前にあった様です。

きっかけは、
左回りでの速いペースによって骨盤の回旋と二頭筋の収縮を過度に行ってしまったことによる様です。


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繰り返す足首の痛み・こわばり  関節炎?腱鞘炎?捻挫?リウマチ?

最近多く来られるのが手足の痛みが長く続いている症状の方です

腱鞘炎・関節炎を繰り返している方や、捻挫後の痛みが長く続いている方、
その他にもリウマチの疾患を持っていて関節の炎症を繰り返している方、
そういう方が非常に多く来院しています。

どの方もそれぞれ痛みが軽減するポイントは異なりますが、腰と骨盤部位で多くの方が改善しています。

そもそも足に向かう神経は腰と骨盤を起点としているため、そこがおかしくなると下肢はこわばり、思うように動かず、怪我や炎症に繋がっているのが、改善する理由なのでしょう。

本日は、サッカー選手の捻挫後から繰り返す足首の痛みについて紹介するとともに、繰り返す関節炎の問題に対して考察していきたいと思います。

 

症例;

数年前に練習中に相手選手との接触によってバランスを崩した際に足首を捻挫し負傷。
そこまで腫れることもなかったため、軽くテーピングで固定しながら練習を続けていました。

最初はテーピング固定による負担と捻挫後の後遺症で痛みが出ているのかと思っていたが、数ヶ月も続き、体幹のトレーニングや足の機能を上げるためのトレーニングをしていたが思うように変わらず、痛みが引いたと思ったらまたぶり返すといった具合で数年間経過、そして当院へ来院となりました。

来院時は強い炎症はなく、足首が動きづらくこわばりを感じる程度でしたが、
ひどい時は、足をつくとびりっと電気が走り、足を引きずって歩くようになるそうで、
ふくらはぎとスネは常に張っている感じで走った後はパンパンに張ります。

痛みは外くるぶしの全体か、内くるぶしの前側が痛み、来院時は内くるぶしの前側は圧痛が見られます。
電気マッサージとスタビリティのトレーニングをずっと行って来ているが思うように経過は改善せず来院に至っています。

可動域・可動性を検査してみると
患側の左足首は健側に比べて、5度動きが小さく、全体的に動きが重い。
足首を素早く動かしてもらうと左足がだんだん遅れてくる

内反時の距踵舟関節
内反時の距踵舟関節

 

内反の動きが強く制限されており、距骨の内側が前方へとずれています。

圧痛の箇所も距骨の内側でした(赤マル)

圧痛部位 距骨内側
圧痛部位 距骨内側

SLRは左30°右45°でこれも患側が悪い。
外転は左30°右45°、内転は左5°右15°
外旋は左40°右45°、内旋は左5°右30°
股関節のすべての動きで左側が落ちています。

仙腸関節は左側が下方に外方に開くように変位していてこれが股関節の機能異常とも関係が高そうであった。
腰椎は左に側弯しており、特に腰の3番目が一番左に寄っている。

腰の自覚症状は全体的であり、特に背骨の中心に近い真ん中が痛む。
仙腸関節をリリースすると股関節の回旋、外内転は改善するがSLRと足関節の可動域はまだ上がらない。

腰椎のL2の左が上方への動きが鈍く、そこを改善すると、アキレス腱が伸びてやわらかくなり、腰椎のL3が左から右への動きが制限されていたのでそこを改善するとつま先を伸ばす動きに変化が出始めました。

何回かの治療で気付いたのが、治療の順序が大切であるという点です。
2回目の治療は、1回目の気づきを生かして、腰椎から治療し、その後仙腸関節股関節の治療へと行ってみたのですが、なかなか緩みません。
股関節→仙腸関節→腰椎→足関節
の順でないと体は応答してくれませんでした。

このことから、受傷機序は
足関節を捻挫した後、テーピング固定のままの練習で股関節が緊張を起こし、腰椎のねじれを増強し、結果坐骨神経を刺激して足関節の拘縮へと繋がった、と考えられます。
最近気づくのは治療の順序がとても重要であるということです。
問診からある程度治療箇所のプライオリタイズを検討することが結果に左右します。
ぜひ来院の際には受傷前後から今に至るまでの体の不調の時系列をお聞かせいただけますようご協力お願いします。

足の痛みでお困りの方のお力になれれば幸いです。

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にしむら治療院院長

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アギトス鍼灸整骨院 代表

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西村 公典